Anesteziologická ambulancia

Ambulancia:

Meno a Priezvisko:

Rodné číslo:

Telefónne číslo:

Emailová adresa:

Zdravotná poisťovňa:

Vstupné alebo kontrolné vyšetrenie?:

Mám záujem o organizačné zabezpečenie výberu lekára:

Výber lekára pre vstupné vyšetrenie:

Výber lekára pre kontrolné vyšetrenie:

Meno lekára u ktorého ste boli vyšetrený pri poslednej návšteve v ŠNOP:

Súhlasíte s úhradou poplatku za výber lekára podľa aktuálne platného cennika? Uvedený poplatok je za organizačné zabezpečenie výberu lekára, ktoré je poskytované nad rámec zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia.:

Výmenný lístok:

Výmenný lístok máte od (uveďte meno lekára):

Príloha (Výmenný lístok):

Diagnóza:

Diagnóza iná:

Chodíte pravidelne k ortopédovi?:

Kedy naposledy ste absolvovali ortopedické vyšetrenie?:

Poznámka:

Akcie a novinky nemocnice:

Darujme si pomoc:

oboznámil som sa s informovaným súhlasom

súhlasím so spracovaním osobných údajov a so všeobecnými obchodnými podmienkami